Napaka pilota in napačna interpretacija
Glavni razlog za resen incident z letalom Air Tractor na letališču Portorož je bila človeška napaka, ki jo je povzročil 43-letni pilot z več kot 3600 urami letenja. Španski pilot je pozabil izvleči pristajalno podvozje med pristajanjem, zaradi česar je letalo po stiku s stezo drselo naprej in se ustavilo približno 300 metrov od začetka steze.
Pilot je pojasnil, da je hitel z manevrom pristajanja, da bi omogočil varno pristajanje naslednjemu letalu, saj so bile vremenske razmere in vidljivost poslabšane, kar je povzročilo, da ni izvedel celotnega postopka pristajanja, zaradi česar je podvozje ostalo v uvlečenem položaju.
Poleg tega je k incidentu pripomogla tudi napačna interpretacija opozorilnega sistema. Letalo je bilo opremljeno z zvočnim opozorilnim sistemom, ki naj bi pilota opozoril na neizvlečeno podvozje, vendar je pilot napačno razlagal položaj ročice za podvozje. Ročica je bila v horizontalnem položaju, kar je povzročilo zmedo pri pilotu, saj ni bil prepričan, ali je podvozje pravilno nastavljeno. Takšna konfiguracija ročice je sicer značilna za to vrsto letala, vendar pa je bila napačno interpretirana, kar je še dodatno povečalo tveganje za napako pri pristajanju.
Ugotovitve nadaljnje preiskave
Preiskava incidenta z letalom Air Tractor na letališču Portorož je razkrila več ključnih ugotovitev, ki opozarjajo na pomanjkljivosti v usklajevanju, komunikaciji in varnostnih postopkih.
Glavni vzrok za nesrečo je bila torej človeška napaka pilota, ki je zaradi stresa in hitre odločitve v zahtevnih vremenskih razmerah pozabil izvleči pristajalno podvozje.
Operacije gašenja požarov, pri katerih sodeluje letalo Air Tractor AT-802 Fire Boss, so izjemno zahtevne in zahtevajo visoko stopnjo koncentracije ter natančnosti pri vsakem koraku.
Pomemben dejavnik, ki je prispeval k napaki, je bila tudi slaba komunikacija med pilotoma. Pri operacijah z več letali je ključnega pomena, da piloti med seboj dosledno preverjajo kontrolne sezname prek radijske zveze, česar v tem primeru ni bilo izvedeno v celoti. Pomanjkanje tega preverjanja je povzročilo napako pri nastavitvi letala.
Čeprav je letalo imelo vgrajen opozorilni sistem za neizvlečeno podvozje, ki je pravilno deloval, ga pilot ni upošteval. Letalo je imelo ročico za podvozje v horizontalnem položaju, kar je povzročilo zmedo, saj se ta konfiguracija razlikuje od običajnih letal, ki imajo ročico v vertikalnem položaju, s prepoznavnimi oznakami “gor” in “dol”.
Statistika preiskovalnega organa je razkrila, da podobni incidenti, kjer prihaja do napačne nastavitve podvozja, niso redkost pri tem tipu letala. V zadnjem desetletju je bilo zabeleženih več kot deset tovrstnih napak, kar kaže na ponavljajočo se težavo, ki zahteva takojšnje ukrepanje.
Priporočila preiskovalne komisije
Na podlagi preiskave so strokovnjaki podali vrsto priporočil, ki naj bi pripomogla k večji varnosti pri operacijah z letali, kot je Air Tractor AT-802 Fire Boss. Izpostavljajo:
-
Izboljšanje regulative – Ministrstvo za infrastrukturo naj v sodelovanju z Ministrstvom za obrambo začne postopek revizije obstoječe uredbe, ki ureja uporabo zrakoplovov pri zaščiti, reševanju in pomoči. Namen je pripraviti natančnejša pravila za izvajanje zahtevnih operacij, kot je gašenje požarov, da bi zagotovili večjo varnost pri uporabi kompleksnih zrakoplovov.
-
Potreba po večjem nadzoru nad letalskimi operaterji. Priporočajo, da varnostni organi, kot so VLO MORS ali CAA, izvajajo stalen nadzor nad delovanjem letalskih operatorjev, dokler ne bo vzpostavljen nov varnostni organ znotraj Ministrstva za obrambo. Takšen nadzor bo pomagal zagotoviti, da se varnostni standardi dosledno upoštevajo.
-
Tretje pomembno priporočilo se nanaša na okrepljeno usposabljanje pilotov. Preiskava je pokazala, da so mnoge napake posledica pomanjkljivo opravljenih kontrolnih seznamov, še posebej pri operacijah, kjer sodeluje več letal. Pilotom bi bilo treba zagotoviti dodatno usposabljanje, ki bi jim pomagalo obvladati takšne zahtevne naloge in preprečiti napake v prihodnosti. Poleg tega bi morali izboljšati varnostne postopke, ki bi zmanjšali možnosti za podobne napake.
Na koncu so preiskovalci opozorili, da so podobni incidenti v tujini ponavljajoča se težava, kar pomeni, da je nujno potrebno sprejeti strožje varnostne ukrepe. Le tako bodo prihodnje operacije potekale varno, brez napak, ki bi lahko ogrozile življenja.
