Minuli mesec smo objavili čustven intervju s Simono Šubelj, ki jo je po diagnozi raka na materničnem vratu lani slovensko zdravstvo dobesedno že odpisalo, Simona pa se je nato zatekla na zdravljenje v tujino. Na univerzitetni kliniki v Frankfurtu so jo na njene stroške pozdravili, zdaj, ko od slovenske države terja povračilo stroškov zdravljenja v tujini, pa se je začelo zapletati in primer je pristal na sodišču. Na Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS), ki velja za zdravstveno blagajno naše države, smo se zato obrnili po pojasnila.
Slovensko zdravstvo jo je odpisalo, a Simona je danes zdrava
Kot so nam pojasnili na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije, je ZZZS Simoni Šubelj z odločbo zavrnil povračilo stroškov za zdravljenje v Nemčiji zaradi strokovnega mnenja konzilija sedmih zdravnikov Onkološkega inštituta. Ta je po njihovih besedah sklenil, da »takšno zdravljenje v Nemčiji ni navedeno v trenutno veljavnih doktrinah oziroma veljavnih postopkih zdravljenja raka na vratu maternice tako v Sloveniji kot tudi v tujini.« Konzilij v skladu z odgovorom ZZZS navaja še, da »transarterijska embolizacija kot del zdravljenja raka na vratu maternice ni del standardnega zdravljenja. O rezultatih zdravljenja raka na vratu maternice s transarterijsko embolizacijo ni podatkov. Tudi ni podatkov o tem, koliko časa naj bi tako zdravljenje trajalo.« Konzilij Onkološkega inštituta je svoje mnenje zaključil z navedbo: »Konzilij zaključuje, da transarterijska kemoembolizacija ni del nabora uveljavljenih in z dokazi podprtih učinkovitih metod zdravljenja raka na vratu maternice. V literaturi člankov o takem zdravljenju ni«, so nam še odgovorili na ZZZS in dodali, da je podobno mnenje podal kasneje tudi strokovni konzilij UKC Maribor: »Zdravljenje s kemoembolizacijo ni standardno zdravljenje pri napredovanem raku maternice glede na smernice (ESMO, NCCN).«
ZZZS je v svojem odgovoru na naše vprašanje, zakaj naj gospa Simona ne bi bila upravičena do povračila stroškov dodal še, da »je ZZZS v postopku ugotovil, da tožba zavarovane osebe ni bila popolna, saj k tožbi ni priložila nobene dokumentacije ali drugih dokazil v zvezi z zdravljenjem v tujini niti potrdil o plačilih računov za zdravljenje.«
Odgovor je s pravno-formalnega vidika najbrž sprejemljiv, vsekakor pa si navaden državljan ne more pojasniti dejstva, kako lahko slovensko zdravstvo bolnika, kot je Simona, odpiše, češ da zanjo ni več pomoči, ko človek sam najde rešitev in bolezen pozdravi na kliniki v tujini, pa mu država stroškov ne povrne, ker da tovrstno zdravljenje »ni standardno zdravljenje«.
Kaj na odgovore pravi Simona?
»Vsa dokumentacija je bila sproti in natančno do roka dostavljena ZZZS-ju.
Dokumentacijo so dobivali najprej od nas, po zavrnitvi vloge za povračilo stroškov pa od našega odvetnika. V odgovoru so navedli, da gre za poskusno zdravljenje, kar ni res.
Pa tudi, če bi bilo, ali ni bistvo, da sem jaz živa in zdrava?«
Kdaj lahko opravimo zdravljenje v tujini?
Na ZZZS smo zato zaprosili za splošno pojasnilo, kdaj smo sploh upravičeni do povračila stroškov za zdravljenje v tujini. Pojasnili so nam, da »zavarovana oseba lahko načrtovano zdravljenje (v okvir zdravljenja spada tudi diagnostika) opravi v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, ko termin zdravljenja presega najdaljšo dopustno čakalno dobo pri vseh izvajalcih v Sloveniji in ko ima zavarovana oseba napotnico zdravnika v Sloveniji in želi na zdravljenje v drugo državo EU.
Dodali so, da so vsi postopki in pogoji natančno opisani na spletni strani Nacionalne kontaktne točke za čezmejno zdravstveno varstvo, ki jo je vzpostavil ZZZS.
Kako pa mora sicer postopati bolnik in kakšen je postopek za povračilo stroškov?
Na ZZZS pojasnjujejo, da je pri odločanju o zdravljenju v tujini zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Republiki Sloveniji ključno pisno mnenje konzilija zdravnikov ustrezne klinike oziroma inštituta o zdravstvenem stanju, potrebnem zdravljenju, predvidenem času zdravljena in drugih ključnih vprašanjih. »Na podlagi mnenja konzilija zdravnikov, druge zdravstvene dokumentacije in morebitnega pregleda zavarovane osebe izda ZZZS odločbo, s katero odloči o pravici zavarovane osebe do napotitve na zdravljenje v tujino«, še pojasnjujejo na ZZZS in dodajajo, da zavarovanim osebam priporočajo, da vlogo podajo še pred začetkom zdravljenja v tujini, »saj ZZZS v primeru pozitivne odločbe krije vse stroške zdravljenja in zavarovanim osebam ni potrebno plačevati storitev in nato vlagati vloge za povračilo stroškov.«
V letu 2022 je ZZZS odobril 483 vlog za napotitev na zdravljenje, pregled in preiskavo v tujino zaradi izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji. Zavarovane osebe so bile v tujino največkrat napotene v Nemčijo, Avstrijo in Italijo. Storitve, ki so bile najpogosteje opravljene v tujini, pa se nanašajo na ortopedske operacije, zdravljenje epilepsije, različna kirurška zdravljenja ter storitve s področja otroške srčne kirurgije.
