Zakonodajni poseg je sprožil burne odzive. Kritiki so opozarjali na omejevanje dela zdravstvenih delavcev in možne posledice za dostopnost storitev, zagovorniki pa so poudarjali nujnost zaščite javnega sistema. Ustavno sodišče je nato odločilo, da je del ureditve v neskladju z ustavo, in zahtevalo vrnitev na prejšnje stanje, saj splošna prepoved dodatnega dela zdravnikov ni bila sorazmeren ukrep.
Ker je odločitev odprla vrsto vprašanj, smo se obrnili na zdravnike iz slovenske Istre, ki delujejo v javnem in/ali zasebnem zdravstvu. Vsem smo zastavili enaka vprašanja: kako po sprejetju novele in njeni začasni ustavitvi v praksi opravljajo svoje delo; kako negotovost vpliva na organizacijo, dostopnost in čakalne dobe; ter ali razmejitev javnega in zasebnega prinaša več reda ali več zmede.
V nadaljevanju objavljamo njihova mnenja.
Prim. mag. Dorijan Marušič, dr. med., specialist interne medicine, direktor Zdravstvenega zavoda Celjenje
Zavod ima koncesijo za kardiologijo in psihiatrijo.
Stanje na terenu
Če začnem preprosto, z nekaj cinizma: Ustavno sodišče je predlagano razmejitev ocenilo kot nepotrebno. Obstoječa zakonodaja namreč že določa, da lahko zaposleni v javnih zdravstvenih zavodih delajo pri koncesionarjih ali zasebnikih z dovoljenjem uprav javnih zavodov. Po nalogu Ministrstva za zdravje so uprave preverile izdana dovoljenja; ta naj bi bila izdana zakonito. Kaj bi na to porekel Sizif? Ob tem ne gre pozabiti na leto dni obtoževanj in napadov na zdravnike; marsikdo se počuti užaljenega – upravičeno.
Po napornem zadnjem mesecu preteklega leta mi je uspelo ohraniti celoten tim zdravnikov in medicinskih sester. Pogajanja in usklajevanja so bila uspešna. Okrepili smo administrativno delo in reorganizirali procese. Vložili smo ogromno energije, pri čemer nisem prepričan, da bomo lahko zagotovili enako dostopnost kot ob izteku preteklega leta, ko so pacienti dobili termin v januarju, čakalna doba za prve preglede pa je bila krajša od meseca dni.
Kaj to pomeni za bolnike
Za naš zavod največjo negotovost predstavlja iztek koncesijske pogodbe konec letošnjega leta. Po zadnjih spremembah se mora Zdravstveni zavod Celjenje prijaviti na razpis.
Po petnajstih letih delovanja se bo število vseh obravnavanih pacientov približalo številu prebivalcev mesta Koper. Vsako leto z novimi pacienti, kontrolnimi pregledi in diagnostiko opravimo v povprečju 25 stikov dnevno. Dogovorjeni načrt dela smo skoraj podvojili in tako zagotovili optimalno dostopnost – vprašanje pa je, kako bo kontinuiteta zagotovljena v prihodnje.
Z vidika vseh pacientov je letos največja nevarnost določba, da bodo izvajalci s koncesijo imeli plačan le omejen, planiran program. Če bomo koncesijo dobili in delovali tudi prihodnje leto, lahko ta določba 2000 pacientov potisne na čakalne sezname ali v samoplačniške ambulante. Osebno pa v svojem poklicu in poslanstvu še vedno uživam.
Javno in zasebno: meja in posledice
Nikoli se nisem zavzemal za takšno rešitev. Zavzemam se za krepitev javnega zdravstva, avtonomijo javnih zavodov in opolnomočenje zdravstvenih delavcev za optimalno dostopnost do kakovostnih storitev. Bolj kot je močno javno zdravstvo, bolj zasebno slabi ali celo postane nepotrebno.
Ukvarjanje z regulacijo zasebnega dela doslej ni rešilo problema, pogosto pa je zasebni del le okrepilo. Sam nikoli nisem verjel v prepovedi in prisilo. Pogrešam dimenzijo svobode, ki jo po mojem predlagane spremembe zmanjšujejo in vodijo v centraliziran ter preveč reguliran sistem.
Tomaž Gantar, dr. med., spec. urologije,
strokovni direktor Splošne bolnišnice Izola
Stanje na terenu
Že pred sprejemom novele smo soglašali z delom zunaj matične ustanove zgolj v primerih, ko je zdravnik izpolnil vse obveznosti v bolnišnici, in glede tega se ni nič spremenilo.
Sprejem novele Zakona o zdravstveni dejavnosti je sprva vnesel nemir med mnoge zdravnike na eni strani ter razmisleke o možni organizaciji dela ob uresničitvi napovedanih odhodov na drugi. Odločitev, da je novela neustavna v delu, v katerem je prepovedano delo zunaj matične ustanove, pomeni določeno olajšanje za vse.
Kaj to pomeni za bolnike
Delo izvajamo v predvidenem obsegu in v skladu z dogovorom s plačnikom zdravstvenih storitev. To se ni bistveno spremenilo, pogoji za uspešno delo ustanove pa postajajo vedno zahtevnejši.
Večji premiki glede dostopnosti in čakalnih dob so možni le na državni ravni. Možno je občasno izboljšanje na posameznem področju, vendar temu običajno sledi premik pacientov iz drugih regij in s tem ponovno daljše čakanje na preglede in posege.
Vrtimo se v začaranem krogu. Sprejeti bo treba dejstvo, da so čakalne dobe problem sodobnega zdravstva večine držav. Za odpravo nedopustno dolgih čakalnih dob je nujna dobra organizacija dela (tu rezerv ni prav veliko), sicer pa je za več opravljenega dela potrebnega bodisi več zdravstvenega osebja bodisi več ur dela obstoječih ekip. Trenutne razmere temu niso naklonjene.
Javno in zasebno: meja in posledice
V tem ne vidim glavnega problema zdravstva. Pravila igre morajo biti jasna, nujen pa je tudi dober nadzor nad njihovim izvajanjem. Kljub vsemu je bilo narejenih nekaj korakov v pravo smer.
Pogoji za opravljanje zdravstvene dejavnosti so danes nekoliko bolj primerljivi, še vedno pa se v javnem sistemu soočamo z več omejitvami, kar zmanjšuje konkurenčnost. Čaka nas še kar nekaj izzivov, mnogi med njimi so povezani s financiranjem zdravstva in načinom plačevanja zdravstvenih storitev.
Evgen Komljanec, dr. dent. med., spec. čeljustne in zobne ortopedije, ZZZ Orthodontio
Že 25 let dela kot koncesionar v Piranu in Izoli, 23 let (do 21. avgusta letos) je opravljal funkcijo direktorja Zdravstvenega doma Izola. Odstopil je po sprejetju novele zakona.
Temeljni cilj vseh ukrepov v zdravstvenem sistemu bi moral biti zagotavljanje ustrezne in pravočasne dostopnosti pacientov do zdravstvenih storitev, ki jih potrebujejo. Ob upoštevanju dejanskega stanja v sistemu sta ključni izhodišči dve:
Razpoložljivi zdravstveni kader bi moral imeti možnost opravljati delo v čim večjem obsegu, pri čemer ne bi smelo biti pomembno, kje in za koga zdravniki delajo. Na večini področij zdravstvene dejavnosti namreč že dalj časa primanjkuje zdravnikov, zato vsakršni ukrepi, ki omejujejo obseg njihovega dela, neposredno vplivajo na zmanjšanje dostopnosti zdravstvenih storitev za paciente.
Za zagotavljanje dostopnosti je nujno zagotoviti zadostna finančna sredstva za izvajanje zdravstvenih storitev. Zmanjševanje finančnih tokov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, iz samoplačniških virov ali drugih oblik zavarovanj ima za posledico slabšanje dostopnosti in podaljševanje čakalnih dob.
Vsako poseganje v katero koli od navedenih izhodišč neizogibno vodi v poslabšanje dostopnosti zdravstvenih storitev za paciente.
Kot primer učinkovitega sistemskega ukrepa velja izpostaviti uvedbo plačevanja zdravstvenih storitev po realizaciji. Ta sprememba je v naših ordinacijah omogočila bistveno skrajšanje čakalne dobe za prvi ortodontski pregled — s približno šestih let na manj kot dve leti — ter nemoten prehod pacientov v nadaljnje zdravljenje brez dodatnega čakanja. Posledično je danes zagotovljena pravočasna obravnava vseh pacientov, ki potrebujejo ortodontsko zdravljenje.
Matjaž Krajnc, dr. med., spec. otorinolaringolog,
direktor Zdravstvenega doma Piran
Stanje na terenu
Dejavnost Zdravstvenega doma Piran je okrnjena, saj je sodelovanje odpovedalo nekaj zunanjih specialistov, katerim izračun plačila po podjemni pogodbi ni bil ugoden.
Pri dodatnih dveh sodelavcih bi zagotovo prišlo do odpovedi pogodbe o zaposlitvi z njihove strani, če Ustavno sodišče ne bi zadržalo najspornejšega člena zakona.
Kako negotovost vpliva na organizacijo in kaj to pomeni za bolnike
Negotovosti ni. Zakonodaja je jasna in smo jo dolžni spoštovati kot doslej. Čakalne dobe se bodo zagotovo podaljšale in brez dodatne delovne sile nikoli skrajšale. Omejeno je namreč tudi število ur dela tistim, ki si povečanje obremenitev želijo.
Javno in zasebno: meja in posledice
Tako stroga razmejitev med javnim in zasebnim sektorjem ter strog nadzor nad obremenitvijo obstoječega kadra sta logična in nujno potrebna predvsem v sistemih, kjer je delovne sile preveč. Kjer je primanjkuje – kot v Sloveniji – pa takšne omejitve ne ustvarjajo reda, temveč podaljšujejo čakalne dobe in krepijo zasebno zdravstvo.
Damjan Polh, dr. med., spec. anesteziolog,
predsednik sindikata Fides
Stanje na terenu
Trenutno smo v stanju pravne in organizacijske negotovosti. Zaradi ustavno spornih zakonskih rešitev, ki jih Fides izpodbija pred Ustavnim sodiščem, zavodi in zdravniki delujemo brez jasnega in stabilnega okvira.
Ob približevanju maju se negotovost še stopnjuje, zlasti v javnih zavodih, ki so velik del dejavnosti zagotavljali s pogodbeniki. Posledice se že kažejo na najzahtevnejših področjih, na primer v maksilofacialni kirurgiji, kjer grozi razpad dejavnosti; dostopnost se marsikje slabša, čakalne dobe pa se podaljšujejo.
Kako negotovost vpliva na organizacijo in kaj to pomeni za bolnike
Negotovost se kaže pri organizaciji dela, kar potrjujejo poročila iz številnih zdravstvenih domov in bolnišnic. Dejavnosti se omejujejo ali prekinjajo, čakalne dobe se podaljšujejo, dostopnost se slabša. Javni sistem zapuščajo izkušeni zdravniki, kar je neposredna posledica pomanjkanja dialoga in nesmiselnih ukrepov. Pravzaprav smo pred kolapsom sistema, s čimer se nihče resno ne ukvarja. Zdravniki zato iščejo rešitve drugje; odhodi se dogajajo na dnevni ravni, tudi v naših največjih bolnišnicah. Največjo ceno pa znova plačujejo pacienti, kar je odgovornost trenutne vlade.
Javno in zasebno: meja in posledice
Razmejitev, kot jo je predvidel zakon, ni prinesla reda, temveč zmedo. V Fidesu podpiramo red, a z jasnimi pravili in navodili. Namesto reševanja kadrovskih težav je zakon posegel v ustavne pravice, kar je Ustavno sodišče v enem delu že ugotovilo, posledično pa se je oslabil celoten javni zdravstveni sistem. Nadzor, ki so ga slikovito prikazovali vsi, je namreč obstajal že pred novelo, a se ni izvajal.
Prof. dr. Marko Hawlina, dr. med., specialist oftalmolog
Zadnjih deset let deluje tudi na Obali, kjer z ženo, dr. Petro Schollmayer, vodita zasebni center v Portorožu. Oba sta delno še zaposlena na Očesni kliniki UKC Ljubljana.
Stanje na terenu
Dobro poznam oba sistema, javnega in zasebnega, in oba bi morala sodelovati, ne pa se strogo ločevati. Ker imamo zdravnikov premalo, bi morali v dobro ljudi izkoristiti vse zmogljivosti, ki jih imamo. Oba z ženo sva bila večino kariere zaposlena le na Očesni kliniki. Po selitvi na Obalo zadnjih deset let v okviru delne redne zaposlitve v svojem centru izvajava tudi javno dejavnost operacij sive mrene, večinoma pa nadstandardne operacije z implantacijo večžariščnih leč.
Kaj to pomeni za bolnike
Ker naš program z ZZZS obsega zelo malo operacij, je čakalna doba dolga skoraj eno leto. Le v času »Loredanovega zakona« se je čakalna doba pri nas zmanjšala na tri mesece, kar je našim bolnikom veliko pomenilo. Obsega programa nam kljub vsakoletnim prošnjam ni uspelo povečati.
Javno in zasebno: meja in posledice
Razmejitev med javnim in zasebnim bi morala pomeniti predvsem razmejitev med potrebami in željami. Zavarovanci bi morali imeti zdravstvene storitve zagotovljene v okviru javnega sistema, ne glede na to, kdo jih opravi.
Žaljivo naslavljanje z »dvoživkami« in hujskanje proti zdravnikom, ki naj bi v državni službi počivali zato, da bi lahko popoldne delali za denar, je škodljivo. Čakalne dobe so posledica premajhnega financiranja programov ZZZS in ne lenobe zdravnikov v javnih zavodih.
Ločiti je treba predvsem obravnavo pri izbranem zdravniku ter nadstandardne storitve, ki bi jih morali pacienti plačevati sami ali iz zasebnih zavarovanj. Zaradi predolgih čakalnih dob zasebna zavarovanja postajajo alternativa rednemu zavarovanju pri ZZZS, ki ga plačujemo, pa do storitev ne moremo pravočasno. Paradoks pa je, da je država pomemben solastnik nekaterih komercialnih zavarovalnic, kar jo dejansko postavlja v vlogo »dvoživke«.
Skupna sporočila zdravnikov
Odgovori sogovornikov kažejo, da razprava o razmerju med javnim in zasebnim zdravstvom še zdaleč ni zaključena. V ospredju ostaja vprašanje, kako zagotoviti dostopno in vzdržno zdravstveno oskrbo za vse.
