Tik pred obeležjem svetovnega dne varnosti bolnikov, 17. septembra, je naš zdravstveni sistem dosegel svoje dno z afero zamenjava. Letošnja tema »zdravila brez škode« svetovnega dne varnosti bolnikov je bila sicer usmerjena v zdravila, a še vedno je bila v ospredju varnost. Varnost kot ena najpomembnejših dimenzij kakovostnega zdravstvenega sistema s pacientom v svojem središču.
Kot eden izmed mednarodnih strokovnjakov, sodelujoč v tujem podjetju, sem na Ministrstvu za zdravje predstavljal zaključne dokumente EU projekta »Podpora izboljševanja kakovosti zdravstvenega sistema in varnosti pacientov v Sloveniji«. Predstavljali smo nacionalno strategijo razvoja, akcijski načrt in izvedbeni načrt vseh področji kakovosti in varnosti v zdravstvu. Ob vključenosti širokega kroga domačih strokovnjakov so zaključeni dokumenti obstali v predalih Ministrstva za zdravje, naročnika projekta. Poudariti moram, da se je zadnja strategija področja kakovosti iztekla pred sedmimi leti, zamrl je sistemski pristop. To je izjemno povečalo verjetnost odklonov od procesov, ki sploh še niso bili v celoti vpeljani. Tragični dogodek zato ni nikakršno presenečenje, je prej vrh ledene gore. Tragičnost dogodka odseva v celotnem poteku verige obravnave pacientov od doma starejših občanov, prevoza, triaže, zdravljenja, vrnitve v začetno okolje in smrti enega izmed pacientov. Na tem mestu zato iskreno in globoko sožalje vsem neposredno prizadetim.
Afera zamenjava je sicer tipičen primer človeške napake, vzpostavljeni in nadzorovani procesi pa lahko njeno verjetnost in vseh ostalih napak v zdravstvu vsaj prepolovijo. Skratka, preprečevanje pred zdravljenjem in gašenjem požara. Iskanje krivcev, sekanje glav in nadzor vseh možnih dimenzij bo odkril znano: odsotnost varnostnih protokolov in kulture ter številnih drugih pomanjkljivosti, ki smo jih v preteklosti že velikokrat ugotovili. Žal pa je v zadnjem desetletju umanjkala prava politična volja za postavitev kakovosti in varnosti med vodilne prednosti našega zdravstvenega sistema.
Afera zamenjava je pretresla zdravstveni sistem v njegovih temeljih, dve družini nepopravljivo prizadel v njihovi biti. Ob vsem tem pa je odprl številne tankočutne družbene dileme, od sočutja in medgeneracijske solidarnosti s starostniki, razsežnosti demence in nenazadnje dostojnega družinskega slovesa od pokojnih. Prav taki dogodki bi morali spodbuditi dialog in spremeniti dosedanje pristope, ki so samo začasno prikrili problematiko, ki pa se je kasneje bo vsakem novem izbruhu pokazala v še bolj zastrašujoči obliki. Skratka, potreben je sistemski pristop dviga kulture kakovosti in varnosti. V nasprotnem bo ob pasjem laježu karavana mirno potovala dalje.
Tokrat na sklenem drugače. Slišim, da bodo zdravniki stavkali. Kdaj bodo (bomo) stavkali pacienti?
